非ST段抬高型心肌梗死屬于急性冠脈綜合征的一種類型，主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致血栓部分阻塞血管引起。典型癥狀包括胸骨后壓榨性疼痛、呼吸困難、惡心出汗等，需通過心電圖動(dòng)態(tài)演變及心肌酶譜升高確診。
1. 發(fā)病機(jī)制
冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂后，血小板聚集形成非閉塞性血栓是主要病理基礎(chǔ)。血管內(nèi)皮功能異常、炎癥反應(yīng)激活等因素可促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定，導(dǎo)致心肌供氧與需氧失衡。此時(shí)心肌細(xì)胞發(fā)生缺血性損傷但未完全壞死，心電圖表現(xiàn)為ST段壓低或T波倒置而非抬高。
2. 臨床表現(xiàn)
胸痛通常持續(xù)20分鐘以上，可放射至左肩背部或下頜，常伴有瀕死感。部分老年或糖尿病患者可能僅表現(xiàn)為乏力、暈厥等非典型癥狀。體格檢查可見心率增快、血壓波動(dòng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫體征。需與穩(wěn)定性心絞痛、肺栓塞等疾病鑒別。
3. 診斷方法
除典型癥狀外，需連續(xù)監(jiān)測心電圖顯示動(dòng)態(tài)ST-T改變。心肌損傷標(biāo)志物如肌鈣蛋白I/T呈進(jìn)行性升高，但幅度常低于ST段抬高型心梗。冠狀動(dòng)脈造影能明確血管狹窄程度，光學(xué)相干斷層掃描可評(píng)估斑塊性質(zhì)。GRACE評(píng)分系統(tǒng)有助于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
4. 藥物治療
急性期需立即給予阿司匹林腸溶片、替格瑞洛片雙聯(lián)抗血小板，聯(lián)合低分子肝素鈣注射液抗凝。硝酸甘油注射液可緩解心絞痛，阿托伐他汀鈣片強(qiáng)化降脂。若合并高血壓可使用美托洛爾緩釋片控制心率。所有藥物均需嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整劑量。
5. 血運(yùn)重建
中高危患者建議24小時(shí)內(nèi)行冠狀動(dòng)脈介入治療，包括球囊擴(kuò)張術(shù)或藥物洗脫支架植入。對(duì)于多支血管病變且解剖復(fù)雜者，可能需冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。術(shù)后需長期服用氯吡格雷片預(yù)防支架內(nèi)血栓，定期復(fù)查血管通暢情況。
患者出院后應(yīng)堅(jiān)持低鹽低脂飲食，每日鈉鹽攝入不超過5克，增加深海魚類和堅(jiān)果攝入。在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行心肺功能評(píng)估后，可逐步開展快走、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，每周累計(jì)150分鐘。戒煙并控制體重指數(shù)低于24，定期監(jiān)測血壓血糖。隨身攜帶硝酸甘油片應(yīng)急，出現(xiàn)胸痛持續(xù)不緩解時(shí)立即呼叫急救。建立規(guī)律的隨訪計(jì)劃，每3-6個(gè)月復(fù)查血脂、心電圖等指標(biāo)。