老年人肝硬化有哪些表現(xiàn)？肝硬化的診斷依據(jù)是什么？
肝硬化通常是隱藏的，病程發(fā)展緩慢。如果病情較輕，可潛伏3~5年或10年以上。由于短期肝壞死，少數(shù)肝硬化發(fā)展為3~6個月。常分如下幾期。①補償期：無癥狀或癥狀不典型，缺乏特異性。疲勞、食欲減退較早、較突出，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等。上述癥狀多為間歇性，因疲勞或伴有疾病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解?；颊郀I養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質(zhì)地堅固或硬，無輕微壓痛，脾輕或中度大，肝功能檢查正?；蜉p度異常。②失代償期：典型癥狀，主要表現(xiàn)為肝功能減退或門靜脈高壓。全身多系統(tǒng)癥狀可同時出現(xiàn)。
1.肝功能減退癥狀
(1)疲勞無力：①熱量不足；②碳水化合物、蛋白質(zhì)脂肪等中間代謝紊亂，熱能產(chǎn)生不足；③當(dāng)肝損傷或膽汁排泄不良時，血液中膽堿酯酶減少，影響神經(jīng)肌肉的正常生理功能；④乳酸轉(zhuǎn)化為肝糖原的過程受阻，肌肉活動后乳酸積累過多。
(2)體重減輕:主要原因是食欲不振、胃腸道吸收障礙和體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少。
(3)食欲不振，伴有惡心、腹脹、腹瀉等癥狀:胃腸粘膜充血是由門靜脈高壓引起的。
(4)腹瀉:由于腸壁水腫、吸收不良(主要是脂肪)、煙酸缺乏等原因，大便不成形。
(5)腹脹:常見癥狀，下午和晚上重，可能是消化不良、胃腸脹氣、低鉀血癥、腹水和脾臟引起的。
（6）雙脅脹痛或腹痛:肝細胞進行性壞死、脾周及肝周炎可引起雙脅脹痛、門靜脈炎、門靜脈血栓形成、肝硬化患者消化性潰瘍、膽系感染、膽石癥均可引起上腹痛。
（7）出血：出血傾向較為常見。由于缺乏凝血因子和脾功能亢進，血小板減少，皮膚粘膜瘀斑或出血點、鼻出血、牙齦出血，女性月經(jīng)過多。嘔血和黑便的常見原因是肝硬化門脈高壓、側(cè)支循環(huán)、食管胃底靜脈曲張、痔瘡靜脈曲張、十二指腸靜脈曲張和腸膜上靜脈均可引起出血。食管胃底靜脈破裂出血常見，出血量快，常嘔吐大量血便血，可迅速休克甚至死亡，出血量大，也可排出紅血便。痔靜脈出血少見，為鮮紅血便。門脈高壓性胃炎伴糜爛、消化性潰瘍、腹水、腹壓升高、反流性食管炎，可引起上消化道出血，但與食管靜脈曲張破裂出血相比。
神經(jīng)精神癥狀：興奮、定向、計算能力異常、嗜睡昏迷，應(yīng)考慮肝性腦病的可能性。
(9)氣短:活動時明顯，唇有發(fā)紺，杵狀指，見于部分病人。血氣分析時血氧飽和度降低，氧分壓下降，有報道是由于右支左分流引起的，肺內(nèi)靜脈瘺，門靜脈至肺靜脈有側(cè)枝血管形成。
（10）低熱：約三分之一的患者通常有不規(guī)則的低熱，這可能是由于肝臟無法滅活致熱激素，如恢復(fù)尿睪酮。這種發(fā)熱抗生素治療無效。如果持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)排除潛在的泌尿道、腹水和膽道感染，以及肝臟惡性占位性病變。
(11)皮膚表現(xiàn):
①肝病容:面色黝黑、污穢、暗沉，可能是由于繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能下降和肝臟無法代謝垂體前葉分泌的黑素細胞刺激引起的。眼睛周圍，手掌紋理和皮膚皺紋可能有色素沉著。
②蜘蛛痣及肝掌:蜘蛛痣及(或)毛細血管擴張發(fā)生在患者面部、頸部、上胸、肩背、上肢等上腔靜脈引流區(qū)域。在手掌大魚際，小魚際和手指腹側(cè)有紅斑，稱為肝掌。認為都和雌激素增多有關(guān)。
③黃疸：表示肝細胞受損，如有炎癥壞死，黃疸加深。
(12)內(nèi)分泌表現(xiàn):
①女性患者月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，男性性欲減退，睪丸萎縮，男性乳房增生。
②醛固酮增多，肝臟是醛固酮滅活的主要部位，晚期肝硬化患者常有醛固酮增多，對腹水的形成起著重要作用。
③糖代謝異常，肝臟血糖調(diào)節(jié)障礙，可出現(xiàn)高血糖或低血糖。
2.門靜脈系統(tǒng)阻力增加，門靜脈血流增加，是門靜脈高壓的發(fā)生機制。具體表現(xiàn)如下:
(1)脾大:脾臟可以中度增大，有時會出現(xiàn)巨脾。上消化道出血時，脾臟明顯縮小，無法觸摸。
(2)側(cè)支循環(huán)開放:門靜脈壓力增加超過200mmH2O當(dāng)正常消化器官和脾臟的回心血流經(jīng)肝臟受阻時，門體側(cè)支循環(huán)建立在門靜脈系統(tǒng)的多個部位和腔靜脈之間。臨床上有3支重要的側(cè)支開放。①食管和胃底靜脈曲張；②腹壁靜脈曲張；③痔靜脈擴張。此外，肝與膈，脾與腎韌帶，腹部器官與腹膜后組織見靜脈，也可相互連接。
(3)腹水:提示肝硬化進入晚期失代償。腹部腫脹，腹部壓力增加，嚴重者可能有臍疝。腹水橫膈膜高度升高會導(dǎo)致呼吸困難。上消化道出血、感染、門靜脈血栓染、門靜脈血栓形成、手術(shù)等。腹水的形成與以下腹腔局部和全身因素有關(guān)：①門靜脈壓力增加:壓力大于300mmH2O腹腔組織液回收減少，漏入腹腔；②低蛋白血癥:白蛋白低于30g/L血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致血液成分外滲；③淋巴產(chǎn)生過多，超過胸導(dǎo)管引流能力，淋巴液從肝包膜和肝門淋巴管滲出致腹膜；④繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。⑤抗利尿激素分泌增加，導(dǎo)致水的重吸收增加；⑥有效循環(huán)血容量不足：導(dǎo)致腎交感神經(jīng)活動增強，前列腺素、心房肽和激肽釋放酶-激肽活性降低，導(dǎo)致腎血流量、鈉排泄和排尿減少。
（4）胸腔積液：腹水患者伴有5%~10%的胸腔積液，常見于右側(cè)、兩側(cè)和左側(cè)。這可能與以下因素有關(guān)：低蛋白血癥。奇靜脈和半奇靜脈系統(tǒng)的壓力增加。隨著肝淋巴流量的增加，胸膜淋巴管擴張、淤積和破裂，淋巴液溢出形成胸腔積液。隨著腹壓的增加，膈肌腱索變薄，形成腹水滲入腹腔。
3.肝臟的性質(zhì)與肝臟脂肪浸潤、肝細胞再生和結(jié)締組織增生有關(guān)。早期肝臟稍大，肋骨下1~3cm，中等硬度，表面光滑。晚期縮小，堅硬，表面結(jié)節(jié)不均勻，邊緣鋒利，肋骨無法觸及。當(dāng)左葉補償增生時，劍突下可觸及。
肝硬化早期無癥狀或只有一些非特異性消化道癥狀，體征不明顯，因此診斷困難，肝硬化失代償期易于診斷。診斷的主要依據(jù)是：
1.有病毒性肝炎、長期酗酒、營養(yǎng)失調(diào)、服用肝藥物等病史。
2.肝大，質(zhì)地堅硬，表面不光滑，常同時脾大。
3.具有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)。
4.腹腔鏡、肝活檢病理檢查發(fā)現(xiàn)假小葉形成。
5.超聲波、CT或磁共振檢查發(fā)現(xiàn)肝大或縮小、表面不光滑甚至不均勻、門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬、脾大、腹水等。
6、部分肝功能試驗呈陽性變化。重要的是血清白蛋白降低、球蛋白升高、白/球比降低或倒置，蛋白電泳出現(xiàn)橋梁；血清肝纖維化指標(biāo)升高；凝血酶原時間延長等。
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