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關(guān)鍵詞：壽命
11月15日,保監(jiān)會(huì)公布《健康保險(xiǎn)管理辦法(征求意見稿)》(下稱征求意見稿)。這是在2006年頒布健康險(xiǎn)管理辦法后,時(shí)隔11年,相關(guān)部門再次啟動(dòng)對(duì)健康保險(xiǎn)監(jiān)管辦法的修訂。
《征求意見稿》規(guī)定了疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的等待期不得超過半年,并新增了關(guān)于“健康管理服務(wù)與醫(yī)保合作”的相關(guān)規(guī)定。《征求意見稿》鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門等實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享,同時(shí)還提出,保險(xiǎn)公司不得委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
醫(yī)療保險(xiǎn)分兩種
《征求意見稿》所提到的健康保險(xiǎn)是由保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn),主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等。
《征求意見稿》提出,醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn),同時(shí),醫(yī)療意外保險(xiǎn)和長期疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品可以包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任。長期疾病保險(xiǎn)的死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任。
醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存保險(xiǎn)責(zé)任。
結(jié)合社保區(qū)別對(duì)待
本次《征求意見稿》新增了與社保結(jié)合的相關(guān)規(guī)定。規(guī)定保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)等的不同情況,在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率或者賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。
與健康管理服務(wù)相結(jié)合
《征求意見稿》同時(shí)新增的還有與健康管理服務(wù)的相關(guān)規(guī)定?！兑庖姟分赋?保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合,提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù),提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù),降低健康風(fēng)險(xiǎn),減少疾病損失。
健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù),其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%。若超出以上限額的服務(wù),應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價(jià),不計(jì)入保險(xiǎn)費(fèi),并在合同中明示健康管理服務(wù)價(jià)格。
介入醫(yī)療服務(wù)合理分配資源
值得一提的是,《意見》提出鼓勵(lì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障。
并鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極介入醫(yī)療服務(wù)行為,可以在遵循方便被保險(xiǎn)人、合理管理醫(yī)療成本的原則下指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò),引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出。
同時(shí)監(jiān)督醫(yī)療行為的真實(shí)性和合法性,加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出合理性和必要性管理。
附：
健康保險(xiǎn)管理辦法
(征求意見稿)
第一章總則
第一條為了促進(jìn)健康保險(xiǎn)的發(fā)展,規(guī)范健康保險(xiǎn)的經(jīng)營行為,保護(hù)健康保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人的合法權(quán)益,提升人民群眾健康保障水平,根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》(以下簡稱《保險(xiǎn)法》)等法律、行政法規(guī),制定本辦法。
第二條本辦法所稱健康保險(xiǎn)是由保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn),主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等。
本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn),是指按照保險(xiǎn)合同約定為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療、康復(fù)等提供保障的保險(xiǎn)。
本辦法所稱疾病保險(xiǎn),是指發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病時(shí),為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)。
本辦法所稱失能收入損失保險(xiǎn),是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件,為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。
本辦法所稱護(hù)理保險(xiǎn),是指按照保險(xiǎn)合同約定為被保險(xiǎn)人日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要提供保障的保險(xiǎn)。
本辦法所稱的醫(yī)療意外保險(xiǎn),是指按照保險(xiǎn)合同約定,發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員責(zé)任、無法預(yù)料和無法防范的醫(yī)療損害時(shí),為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)。
第三條健康保險(xiǎn)是國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分,堅(jiān)持健康保險(xiǎn)的保障屬性,鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司不斷豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,改進(jìn)健康保險(xiǎn)服務(wù),擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面,并通過有效監(jiān)管和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)降低健康保險(xiǎn)價(jià)格和經(jīng)營成本,提升保障水平。
第四條健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。
長期健康保險(xiǎn)是指,保險(xiǎn)期間超過一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。
長期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間不得低于5年。
短期健康保險(xiǎn)是指,保險(xiǎn)期間在一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。
保證續(xù)保條款是指,在前一保險(xiǎn)期間屆滿前,投保人提出續(xù)保申請(qǐng),保險(xiǎn)公司必須按照原條款和約定費(fèi)率繼續(xù)承保的合同。
第五條醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。
費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)是指,根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用支出,按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)。
定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是指,按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。
費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用金額。
第六條中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)(以下簡稱“中國保監(jiān)會(huì)”)依法對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)的活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督管理。
第七條保險(xiǎn)公司開展的與健康保險(xiǎn)相關(guān)的政策性保險(xiǎn)業(yè)務(wù),除政策另有要求外,參照本辦法執(zhí)行。
保險(xiǎn)公司開展不承擔(dān)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的委托管理服務(wù)不適用本辦法。
第二章經(jīng)營管理
第八條依法成立的人壽保險(xiǎn)公司、健康保險(xiǎn)公司、養(yǎng)老保險(xiǎn)公司,經(jīng)中國保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn),可以經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
前款規(guī)定以外的保險(xiǎn)公司,經(jīng)中國保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn),可以經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第九條除健康保險(xiǎn)公司外,保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)成立專門健康保險(xiǎn)事業(yè)部,并應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備下列條件：
(一)建立健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算制度；
(二)建立健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；
(三)建立健康保險(xiǎn)核保制度和理賠制度；
(四)建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制度；
(五)建立功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；
(六)配備具有健康保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員、核賠人員和醫(yī)學(xué)教育背景的管理人員；
(七)中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。
第十條保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)從事健康保險(xiǎn)的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險(xiǎn)專業(yè)培訓(xùn)。
第十一條保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的隱私保護(hù),建立健康保險(xiǎn)客戶信息管理和保密制度。
第三章產(chǎn)品管理
第十二條保險(xiǎn)公司擬定健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率,應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定報(bào)送審批或者備案。
享受稅收優(yōu)惠政策的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、賠付率等方面應(yīng)當(dāng)遵循相關(guān)政策和監(jiān)管要求。
第十三條保險(xiǎn)公司擬定的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)由精算責(zé)任人按照一般精算原理判斷主要責(zé)任,并根據(jù)主要責(zé)任確定產(chǎn)品類型。
第十四條醫(yī)療意外保險(xiǎn)和長期疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品可以包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任。長期疾病保險(xiǎn)的死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任。
醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存保險(xiǎn)責(zé)任。
第十五條長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期,并在保險(xiǎn)條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于15日。
第十六條短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以進(jìn)行費(fèi)率浮動(dòng)。短期健康保險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)范圍不超過基準(zhǔn)費(fèi)率的30％。
費(fèi)率浮動(dòng)是指,保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品時(shí),在基準(zhǔn)費(fèi)率基礎(chǔ)上,在費(fèi)率浮動(dòng)范圍內(nèi),針對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)情況、自身風(fēng)險(xiǎn)管理水平,合理確定具體保險(xiǎn)費(fèi)率。
保險(xiǎn)公司不得基于被保險(xiǎn)人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料等進(jìn)行費(fèi)率浮動(dòng)。
第十七條費(fèi)率浮動(dòng)的短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案時(shí),保險(xiǎn)公司提交的申請(qǐng)材料中應(yīng)當(dāng)包含基準(zhǔn)費(fèi)率、費(fèi)率浮動(dòng)的辦法和范圍,并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
第十八條短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以對(duì)產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。
產(chǎn)品參數(shù)是指,保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中可以根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況進(jìn)行合理調(diào)整的保險(xiǎn)金額、起付金額、給付比例、除外責(zé)任、責(zé)任等待期等事項(xiàng)。
第十九條保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案時(shí),提交的申請(qǐng)材料中應(yīng)當(dāng)包含產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法,并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法、投保團(tuán)體的風(fēng)險(xiǎn)情況和自身風(fēng)險(xiǎn)管理水平計(jì)算相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)率,且產(chǎn)品參數(shù)的調(diào)整不得改變費(fèi)率計(jì)算方法以及費(fèi)率計(jì)算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,如需改變費(fèi)率計(jì)算方法或者費(fèi)率計(jì)算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的,應(yīng)當(dāng)將該產(chǎn)品重新報(bào)送審批或者備案。
第二十條保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對(duì)長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整,并明確注明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件。
長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整應(yīng)當(dāng)遵循公平、合理原則,并重新報(bào)送審批或者備案。
第二十一條含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時(shí)間。
含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)公司有減少保險(xiǎn)責(zé)任和增加責(zé)任免除范圍的權(quán)利。
保險(xiǎn)公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案的,應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精算報(bào)告中說明保證續(xù)保的定價(jià)處理方法和責(zé)任準(zhǔn)備金計(jì)算辦法。
第二十二條保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款,應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利,不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。
第二十三條保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后,被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的,保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。
第二十四條保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)等的不同情況,在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率或者賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。
第二十五條被保險(xiǎn)人同時(shí)擁有多份有效的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)單的,可以自主決定理賠申請(qǐng)順序。
第二十六條保險(xiǎn)公司可以同被保險(xiǎn)人約定,以被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險(xiǎn)金的條件。
保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險(xiǎn)人、合理管理醫(yī)療成本的原則,引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出,并對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人做好說明、解釋工作。
第二十七條疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的等待期不得超過半年。
第二十八條醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品可以在定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)貧困人口適當(dāng)傾斜。
第二十九條護(hù)理保險(xiǎn)不得以日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要之外的情況作為給付條件。
第三十條鼓勵(lì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障。
第三十一條對(duì)于事實(shí)清楚、責(zé)任明確的健康保險(xiǎn)理賠申請(qǐng),保險(xiǎn)公司可以借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段,對(duì)被保險(xiǎn)人的數(shù)字化理賠材料進(jìn)行審核,簡化理賠流程,提升服務(wù)效率。
第三十二條保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際賠付經(jīng)驗(yàn),對(duì)產(chǎn)品定價(jià)進(jìn)行回溯、分析,及時(shí)修訂新銷售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率,并按照中國保監(jiān)會(huì)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或者備案。
第四章銷售管理
第三十三條保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率。
第三十四條經(jīng)過審批或者備案的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,除法定理由外,保險(xiǎn)公司不得拒絕提供。
保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,不得強(qiáng)制搭配其他產(chǎn)品銷售。
第三十五條保險(xiǎn)公司不得委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
第三十六條保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,不得非法搜集、獲取被保險(xiǎn)人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料；也不得要求投保人提供。
保險(xiǎn)公司不得以被保險(xiǎn)人家族病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料作為核保條件。
第三十七條保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,應(yīng)當(dāng)以書面或者口頭等形式向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容,對(duì)下列事項(xiàng)作出明確告知,并由投保人確認(rèn)：
(一)保險(xiǎn)責(zé)任；
(二)責(zé)任免除；
(三)保險(xiǎn)責(zé)任等待期；
(四)保險(xiǎn)合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)；
(五)是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時(shí)間；
(六)理賠程序以及理賠文件要求；
(七)組合式健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險(xiǎn)期間；
(八)中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他告知事項(xiàng)。
第三十八條保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,不得夸大保險(xiǎn)保障范圍,不得隱瞞責(zé)任免除,不得誤導(dǎo)投保人和被保險(xiǎn)人。
投保人和被保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進(jìn)行解釋。
第三十九條保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的情況,投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)投保人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。
第四十條保險(xiǎn)公司銷售醫(yī)療保險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)向投保人告知約定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的名單或者資質(zhì)要求,并提供查詢服務(wù)。
保險(xiǎn)公司調(diào)整約定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知投保人或者被保險(xiǎn)人。
第四十一條保險(xiǎn)公司以附加險(xiǎn)形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的,附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限不得小于主險(xiǎn)保險(xiǎn)期限。
第四十二條保險(xiǎn)公司銷售的長期費(fèi)用補(bǔ)償型個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對(duì)投保人進(jìn)行回訪。
保險(xiǎn)公司在回訪中發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的,應(yīng)當(dāng)做好解釋工作,并明確告知投保人有依法解除保險(xiǎn)合同的權(quán)利。
第四十三條保險(xiǎn)公司承保團(tuán)體健康保險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)以書面或者口頭等形式告知每個(gè)被保險(xiǎn)人其參保情況以及相關(guān)權(quán)益。
第四十四條投保人解除團(tuán)體健康保險(xiǎn)合同的,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)要求投保人提供已通知被保險(xiǎn)人退保的有效證明,并按照中國保監(jiān)會(huì)有關(guān)團(tuán)體保險(xiǎn)退保的規(guī)定將退保金通過銀行轉(zhuǎn)賬或者原投保資金匯入路徑退至投保人繳費(fèi)賬戶或者其他賬戶。
第五章精算要求
第四十五條經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會(huì)有關(guān)規(guī)定提交上一年度的精算報(bào)告或者準(zhǔn)備金評(píng)估報(bào)告。
第四十六條對(duì)已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故并已提出索賠、保險(xiǎn)公司尚未結(jié)案的賠案,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。
保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)采取逐案估計(jì)法、案均賠款法等合理的方法謹(jǐn)慎提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。
保險(xiǎn)公司如果采取逐案估計(jì)法之外的精算方法計(jì)提已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金,應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報(bào)告該方法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計(jì)方法,并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。
保險(xiǎn)公司精算責(zé)任人不能確認(rèn)估計(jì)方法的可靠性或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足3年的,應(yīng)當(dāng)按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。
第四十七條對(duì)已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故但尚未提出的賠償或者給付,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。
保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)險(xiǎn)種的風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等因素,至少采用鏈梯法、案均賠款法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法、B-F法、賠付率法中的兩種方法評(píng)估已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金,并選取評(píng)估結(jié)果的最大值確定最佳估計(jì)值。
保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報(bào)告已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計(jì)算方法和參數(shù)設(shè)定,并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。
保險(xiǎn)公司精算責(zé)任人判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計(jì)算結(jié)果的可靠性,或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足3年的,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照不低于該會(huì)計(jì)年度實(shí)際賠款支出的10％提取已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。
第四十八條對(duì)于短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù),保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金。
短期健康保險(xiǎn)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金,可以采用下列方法之一：
(一)二十四分之一毛保費(fèi)法(以月為基礎(chǔ)計(jì)提)；
(二)三百六十五分之一毛保費(fèi)法(以天為基礎(chǔ)計(jì)提)；
(三)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分布狀況可以采用其他更為謹(jǐn)慎、合理的方法,提取的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不得低于方法(一)和(二)所得結(jié)果的較小者。
第四十九條短期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取金額應(yīng)當(dāng)不低于下列兩者中較大者：
(一)預(yù)期未來發(fā)生的賠款與費(fèi)用扣除相關(guān)投資收入之后的余額；
(二)在責(zé)任準(zhǔn)備金評(píng)估日假設(shè)所有保單退保時(shí)的退保金額。
未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不足的,應(yīng)當(dāng)提取保費(fèi)不足準(zhǔn)備金,用于彌補(bǔ)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和前款兩項(xiàng)中較大者之間的差額。
第五十條長期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)提辦法應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十一條保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照再保前、再保后分別向中國保監(jiān)會(huì)報(bào)告準(zhǔn)備金提取結(jié)果。
第六章健康管理服務(wù)與醫(yī)保合作
第五十二條保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合,提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù),提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù),降低健康風(fēng)險(xiǎn),減少疾病損失。
第五十三條保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)的,有關(guān)健康管理服務(wù)內(nèi)容可以在保險(xiǎn)合同條款中列明,也可以另行簽訂健康管理服務(wù)合同。
第五十四條健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù),其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%。
超出以上限額的服務(wù),應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價(jià),不計(jì)入保險(xiǎn)費(fèi),并在合同中明示健康管理服務(wù)價(jià)格。
第五十五條保險(xiǎn)公司經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等合作,為被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務(wù)。
保險(xiǎn)公司經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)政策文件規(guī)定,積極介入醫(yī)療服務(wù)行為,監(jiān)督醫(yī)療行為的真實(shí)性和合法性,加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出合理性和必要性管理。
第五十六條保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮健康保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的作用,降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。
第五十七條保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮作為醫(yī)患關(guān)系的第三方作用,幫助緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱和醫(yī)患矛盾糾紛問題。
第五十八條保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的合作,不得損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。
第五十九條在充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全的前提下,鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門等實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。
第七章再保險(xiǎn)管理
第六十條保險(xiǎn)公司辦理健康保險(xiǎn)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù),應(yīng)當(dāng)遵守《保險(xiǎn)法》和中國保監(jiān)會(huì)有關(guān)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的規(guī)定。
第六十一條保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)不得辦理健康保險(xiǎn)再保險(xiǎn)分入業(yè)務(wù),中國保監(jiān)會(huì)另有規(guī)定的除外。
第八章法律責(zé)任
第六十二條保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)違反本辦法,由中國保監(jiān)會(huì)依照法律、行政法規(guī)進(jìn)行處罰；法律、行政法規(guī)沒有規(guī)定的,由中國保監(jiān)會(huì)責(zé)令改正,給予警告,對(duì)有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款,但最高不得超過3萬元,對(duì)沒有違法所得的處以1萬元以下罰款；涉嫌犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
第六十三條保險(xiǎn)公司從業(yè)人員、保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)從業(yè)人員違反本辦法,由中國保監(jiān)會(huì)依照法律、行政法規(guī)進(jìn)行處罰；法律、行政法規(guī)沒有規(guī)定的,由中國保監(jiān)會(huì)責(zé)令改正,給予警告,對(duì)有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款,但最高不得超過3萬元,對(duì)沒有違法所得的處以1萬元以下罰款；涉嫌犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
第九章附則
第六十四條保險(xiǎn)代理人銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品適用本辦法。
第六十五條本辦法施行前中國保監(jiān)會(huì)頒布的規(guī)定與本辦法不符的,以本辦法為準(zhǔn)。
第六十六條本辦法由中國保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
第六十七條本辦法自××××年×月×日起施行。中國保監(jiān)會(huì)2006年8月7日發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》(保監(jiān)會(huì)令﹝2006﹞8號(hào))同時(shí)廢止。