腦梗死診療需重點(diǎn)關(guān)注急性期溶栓時(shí)間窗、病因分型評(píng)估、并發(fā)癥預(yù)防及康復(fù)介入時(shí)機(jī)。診療流程包括靜脈溶栓治療、血管內(nèi)取栓術(shù)、抗血小板聚集、控制危險(xiǎn)因素以及早期康復(fù)訓(xùn)練。

1、靜脈溶栓治療

發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)符合條件者需緊急評(píng)估阿替普酶靜脈溶栓適應(yīng)癥。溶栓前需排除近期手術(shù)史、活動(dòng)性出血等禁忌證，同時(shí)監(jiān)測血壓血糖。溶栓后24小時(shí)內(nèi)禁止使用抗凝藥物，密切觀察有無牙齦出血、黑便等出血傾向。溶栓成功表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損癥狀快速改善，失敗時(shí)需考慮橋接血管內(nèi)治療。

2、血管內(nèi)取栓術(shù)

大血管閉塞患者發(fā)病6-24小時(shí)需進(jìn)行多模影像評(píng)估，符合DAWN或DEFUSE-3標(biāo)準(zhǔn)者可考慮機(jī)械取栓。術(shù)后需監(jiān)測再灌注損傷相關(guān)腦水腫，控制收縮壓低于180mmHg。取栓后血管再閉塞概率較高，需聯(lián)合替羅非班注射液進(jìn)行抗血小板治療，同時(shí)注意穿刺部位血腫預(yù)防。

3、抗血小板聚集

非溶栓患者發(fā)病后應(yīng)盡早給予阿司匹林腸溶片聯(lián)合氯吡格雷片雙抗治療，持續(xù)21天后改為單藥維持。存在消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)患者需配合雷貝拉唑鈉腸溶片進(jìn)行胃黏膜保護(hù)。抗血小板期間需定期檢測便潛血及血小板計(jì)數(shù)，出現(xiàn)皮膚瘀斑需調(diào)整用藥方案。

4、控制危險(xiǎn)因素

急性期后需完善頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖等檢查明確病因。高血壓患者應(yīng)逐步將血壓控制在140/90mmHg以下，優(yōu)選氨氯地平貝那普利片等長效制劑。糖尿病患者需維持糖化血紅蛋白低于7%，合并房顫者需根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分決定是否使用利伐沙班片抗凝。

5、早期康復(fù)訓(xùn)練

生命體征穩(wěn)定后48小時(shí)即可開始床邊康復(fù)，包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等預(yù)防攣縮。吞咽障礙患者需進(jìn)行電視透視吞咽功能評(píng)估，采用冰酸刺激配合吞咽訓(xùn)練。言語障礙建議采用Schuell刺激療法，運(yùn)動(dòng)功能障礙應(yīng)用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，康復(fù)介入越早功能恢復(fù)越好。

腦梗死患者出院后需長期維持低鹽低脂飲食，每日鈉攝入量控制在2000mg以下，增加深海魚類攝入。戒煙并避免二手煙暴露，每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)如快走、游泳。定期監(jiān)測血壓血糖，每3-6個(gè)月復(fù)查頸動(dòng)脈超聲和血脂四項(xiàng)。出現(xiàn)新發(fā)頭暈、肢體無力等癥狀需立即就醫(yī)，二級(jí)預(yù)防用藥不可擅自停用。家屬應(yīng)學(xué)習(xí)識(shí)別卒中早期癥狀，掌握急救處理流程。