巨大的幼兒細胞貧血
(1)疾病知識:
葉酸和維生素B12是細胞核DNA合成過程中重要的輔助酶，不足會影響DNA合成，導致DNA復制延遲，細胞核發(fā)育停滯，細胞質(漿)繼續(xù)發(fā)育成熟，細胞發(fā)育不均衡血細胞是人體更新速度最快的細胞，葉酸和維生素B12不足時，骨髓造血細胞最容易發(fā)生巨大兒童樣品，這些不合格血細胞的前體細胞在沒有骨髓的造血工廠發(fā)生早期死亡，出現(xiàn)骨髓內原位溶血，外周血象血紅蛋白下降，白細胞減少，血小板減少，所謂全血細胞減少，因此得名。此外，當維生素B12不足時，神經髓鞘磷脂的合成也會受到影響，臨床上會出現(xiàn)各種神經系統(tǒng)癥狀。嚴重葉酸和維生素B12不足時，DNA合成障礙不僅會導致造血組織減少全血細胞，還會導致消化道粘膜上皮細胞的巨大變化和萎縮，臨床上出現(xiàn)相應的癥狀。北京大學第一醫(yī)院血液內科王文生
葉酸不足和維生素B12不足的原因:
1.葉酸不足的原因:
葉酸在我們人體內存儲量為5~20mg，每天消耗量為50~100μg，因此3~4個月后葉酸不足嬰幼兒、妊娠、哺乳期婦女的葉酸需求量要增加3~10倍，如補充不足亦可發(fā)生葉酸缺乏。葉酸缺乏的主要原因有：
（1）攝入量不足
偏食、膳食質量差，缺乏新鮮綠色蔬菜或肉、蛋等，或高溫下烹調時間過長（葉酸遭到破壞），嬰兒人工喂養(yǎng)不當或羊乳喂養(yǎng)等皆可導致葉酸缺乏。酗酒者葉酸缺乏發(fā)生的速度更快。
（2）需要量增加
生長期嬰幼兒、妊娠婦女、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤、溶血性疾病、感染等均可使葉酸需要量增加，如未注意補充可引起缺乏。
（3）吸收障礙
各種空腸（小腸上段）疾患，如口炎性腹瀉、乳糜瀉、小腸切除術后等均可導致葉酸吸收障礙。有些藥物，如抗癲癇藥物、柳氮磺吡啶和乙醇，也可以抑制葉酸吸收。
（4）利用障礙
甲氨喋呤、氨苯喋啶、甲氧芐啶（TMP）、乙醇等可拮抗葉酸，影響葉酸代謝和利用。如果體內先天缺乏某種酶如二氫葉酸還原酶也可影響葉酸的利用。
2. 維生素B12缺乏的原因：
（1）攝入減少
人體內維生素B12貯量為2~5mg,人的日消耗量僅1μg，完全素食者，需經3至10年以上才能耗盡體內的貯量而致維生素B12缺乏。
(2)吸收不良
先天性或后天原因可減少內因子的生成或內因子的抗內因子抗體，減少維生素B12的吸收。吸收不良綜合征、腸道細菌過度增殖也會導致維生素B12不足。一些藥物，如二甲雙胍響維生素B12的吸收。
提示:內因和維生素B12吸收
內因是胃壁細胞分泌的蛋白質?？膳c維生素B12結合形成復合物，保護維生素B12不被水解酶破壞。該復合物可與回腸(小腸下段)壁的特異性受體結合，促進維生素B12的吸收。惡性貧血、萎縮性胃炎和胃酸缺乏的患者，內因子分泌減少，就會導致維生素B12吸收障礙。此外，惡性貧血患者血液中存在的內因子抗體可以使內因子失去活性，阻止內因子與維生素B12的結合，阻止回腸壁的特異性受體，引起維生素B12的吸收障礙。(3)利用障礙
體內的某種蛋白質，如先天性鈷蛋白ii不足，經常引起維生素B12運輸利用障礙。
(2)臨床表現(xiàn):
1.下降血液學表現(xiàn)
發(fā)病緩慢，面色蒼白，無力，耐力下降，頭暈，心悸等貧血癥狀，約20%的患者同時伴有白細胞和血小板減少。感染發(fā)生率高，部分患者有明顯的出血表現(xiàn)。少數(shù)病例可發(fā)生肝脾腫大和輕度黃疸。
2.非血液學表現(xiàn)
(1)消化道癥狀尤其是食欲不振最明顯，有口角炎、舌炎，最典型的體征是舌頭乳頭萎縮，舌頭光滑，形成鏡面舌頭和牛肉舌頭。
(2)神經系統(tǒng)的表現(xiàn):手腳對稱性麻木的深刻感覺障礙(肢體位置感消失等)共濟失調(行走不穩(wěn)定，步驟搖晃)味覺、嗅覺下降視力下降的重者大小便失禁的精神癥狀如憤怒、抑郁、失眠、記憶力下降
(3)診療:
醫(yī)生根據(jù)患者的病史和貧血表現(xiàn)，特別是發(fā)現(xiàn)患者有鏡面舌頭時，考慮到巨大的貧困的診斷。血常規(guī)顯示大細胞性貧血時，高度懷疑該診斷。醫(yī)生會要求患者進一步化驗血清葉酸與維生素B12水平，必要時還會要求患者同時接受骨髓穿刺檢查，如果化驗提示血清葉酸和/或維生素B12水平降低，同時骨髓穿刺報告顯示骨髓有核細胞出現(xiàn)以“巨幼樣變”為特征的病態(tài)造血表現(xiàn)，“老漿幼核”現(xiàn)象等，則可以確定診斷。當然如果條件所限不能進行有關檢測，也可以用葉酸及維生素B12試驗性治療，如果治療有效，亦可確定診斷。
確定診斷后，即可以開始補充葉酸和/或維生素B12，治療具體方法如下：
1. 補充葉酸：每次5～10mg，3次/日，直至血象完全恢復正常。由葉酸拮抗劑引起者，可用四氫葉酸鈣治療。如伴有維生素B12缺乏時，單用葉酸治療可加重神經系統(tǒng)損害，需同時應用維生素B12。
2.補充維生素B12:由于維生素B12.缺乏原因與胃腸吸收障礙有關，肌肉注射維生素B12，每次500μg，每周2次，直到血象恢復正常。今后每周注射肌肉，增加儲備。惡性貧血或全胃切除術者應終身維持治療。應用維生素B12后48~72小時癥狀好轉，網絡編織紅細胞開始上升，血紅蛋白開始上升。6~8小時后骨髓巨幼紅細胞減少。
如果缺鐵或治療過程中出現(xiàn)缺鐵，應補充鐵劑。應注意維生素b族和維生素c的補充。
（四）預防：
糾正偏食及不良烹調習慣。對于高危人群，可以給予適當?shù)母深A措施，如嬰幼兒及時添加輔食；青少年和孕婦多補充新鮮蔬菜，也可口服少量葉酸和/或維生素B12預防；應用干擾DNA合成藥物治療的患者，應同時補充葉酸和維生素B12。被診斷為巨細胞貧血的患者，除了根據(jù)醫(yī)生的指示補充葉酸和/或維生素B12外，還可以根據(jù)需要多吃葉酸和維生素B12含量豐富的食品。
提示:葉酸含量豐富的食品:生菜、菠菜、西紅柿、胡蘿卜、青菜、龍須菜、花椰菜、白菜、白菜、豆莢、蘑菇等新鮮水果:橘子、草莓、櫻桃、香蕉、檸檬、桃、李、杏、楊梅、海棠、棗、山楂、石榴、葡萄、獼猴桃、梨、胡桃等新鮮水果:動物食品:動物肝臟、腎臟、鳥肉、蛋類、豬肝、雞肉、牛肉、羊肉等多種多種多種多種多種多種多種多樣、多種多樣、多種多樣、多種多樣、多樣、多種多樣、多樣、多樣動物肝、腎、牛、豬、雞、魚、蛤、蛋、奶、奶酪、奶制品等【老年人巨幼細胞貧血的特征】
各年齡段，老年人發(fā)生巨幼細胞貧血的概率最高，常與老年人牙齒脫落，食物調理過度，胃病合并，免疫調節(jié)異常，自身抗體形成補充維生素B12和/或葉酸常產生奇效。但是，要注意病因的治療，如果病因難以去除，就需要終身補充治療。
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