概述

簡(jiǎn)介：

肝膿腫是因病原體侵入肝臟組織后，由于炎性反應(yīng)而在肝組織內(nèi)形成的膿腫。因感染的病原體不同，肝膿腫通常分為：細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫，以及其他較為少見(jiàn)的放線菌性肝膿腫、真菌性肝膿腫等。其中，細(xì)菌性最為常見(jiàn)，約占90%，阿米巴肝膿腫次之，其余少見(jiàn)的肝膿腫發(fā)生率在1%以下。

就診科室：

普通外科、肝膽外科

臨床癥狀：

肝區(qū)持續(xù)性疼痛，常有腹瀉病史，不規(guī)則的膿毒性發(fā)熱。

治療原則：

對(duì)發(fā)病早期多應(yīng)用抗生素及支持療法進(jìn)行保守治療，若保守治療無(wú)效，則考慮采用其他綜合治療方法。

流行病學(xué)：

阿米巴肝膿腫多發(fā)于溫、熱帶地區(qū)，在熱帶與亞熱帶國(guó)家尤其常見(jiàn)。據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，腸阿米巴病并發(fā)肝膿腫者占1.8%～20%，若治療不及時(shí)，可高達(dá)60%。本病多見(jiàn)于20～50歲的中青年男性，綜合國(guó)內(nèi)報(bào)道的4819例中，男性占90.1%，女性占9.9%。農(nóng)村高于城市。

嚴(yán)重性：

如治療不及時(shí)或病情嚴(yán)重，毒素被肝臟吸收之后會(huì)出現(xiàn)食欲不振、呼吸困難等癥狀，甚至危及生命。

是否醫(yī)保：

是

病因

病因：

1、細(xì)菌性肝膿腫主要由大腸埃希菌、厭氧性鏈球菌、葡萄球菌、變形桿菌等引起。全身各部的化膿性感染均可通過(guò)各種途徑引起肝臟的繼發(fā)感染，進(jìn)而形成肝膿腫。

2、阿米巴肝膿腫是溶組織阿米巴經(jīng)門(mén)靜脈侵入肝臟引起的肝膿腫，是阿米巴病的腸外并發(fā)癥?；颊哌M(jìn)食被阿米巴包囊污染的水或食物后，包囊進(jìn)入小腸，經(jīng)過(guò)一系列的繁衍過(guò)程，阿米巴小滋養(yǎng)體進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)力較強(qiáng)的大滋養(yǎng)體，而后侵入大腸黏膜下，破壞微血管，并侵入腸壁小靜脈，循門(mén)靜脈侵入肝內(nèi)。

癥狀

典型癥狀：

1、細(xì)菌性肝膿腫：多見(jiàn)于中年或老年，無(wú)性別差異，臨床表現(xiàn)無(wú)特殊，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹痛、不適、體重減輕，但有30%的患者無(wú)發(fā)熱，僅45%的患者有腹痛。許多患者的臨床表現(xiàn)往往被基礎(chǔ)疾病所掩蓋，如闌尾炎、憩室炎或膽道疾病。

2、阿米巴肝膿腫：多見(jiàn)于30~40歲的年輕人，男性多見(jiàn)，上腹痛更嚴(yán)重，90%的患者有發(fā)熱。阿米巴肝膿腫患者常有阿米巴流行區(qū)域的旅游史。只有5%～15%的患者過(guò)去有明確的阿米巴結(jié)腸炎。肝膿腫復(fù)發(fā)少見(jiàn)。

其他癥狀：

部分人會(huì)出現(xiàn)黃疸；如果膿腫穿破至胸腔，就會(huì)出現(xiàn)膿胸；肺膿腫或穿破至腹腔會(huì)出現(xiàn)腹膜炎等情況。

并發(fā)癥：

1、如果不治療，細(xì)菌性肝膿腫的死亡率為100%，并發(fā)癥包括破入腹腔，形成膈下、肝周、肝下膿腫或腹膜炎；破入胸腔導(dǎo)致膿胸；破入心包導(dǎo)致心包炎和心包填塞；轉(zhuǎn)移性膿栓會(huì)影響肺、腦或眼睛。

2、阿米巴肝膿腫的并發(fā)癥同細(xì)菌性肝膿腫。破入胸腔導(dǎo)致阿米巴膿胸，破入肺實(shí)質(zhì)導(dǎo)致肺膿腫或支氣管胸膜瘺。心包擴(kuò)張發(fā)生率為1%～2%，常見(jiàn)于肝左葉阿米巴肝膿腫。嚴(yán)重的心包滲出提示心包將破裂?？s窄性心包炎常發(fā)生于化膿性阿米巴心包炎之后。已有報(bào)道感染通過(guò)血行播散形成腦膿腫。

診斷

診斷依據(jù)：

診斷思路是首先確定有無(wú)肝膿腫，然后再區(qū)分是細(xì)菌性肝膿腫，還是阿米巴肝膿腫。根據(jù)發(fā)熱、右上腹痛、肝臟增大、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等征象，結(jié)合腹部影像學(xué)檢查初步可以作出診斷，確診需在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺抽膿檢查。

相關(guān)檢查：

1、超聲檢查：是簡(jiǎn)便有效的無(wú)創(chuàng)性檢查，而且準(zhǔn)確性高。對(duì)直徑2cm的膿腫，敏感性高達(dá)80%～90%，可準(zhǔn)確描繪膿腫的部位、大小和數(shù)目等，是鑒別囊性和實(shí)性病變的最佳選擇。對(duì)膽道疾病的診斷優(yōu)于CT檢查。然而，超聲檢查主觀性大，同時(shí)易受患者體位和氣體過(guò)多的影響。

2、肝穿刺抽膿：在超聲檢查引導(dǎo)下介入抽膿成功率很高。膿液可查阿米巴和細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果陽(yáng)性即可確診。同時(shí)也是一種治療手段。

3、CT檢查：可以識(shí)別超聲檢查可能漏掉的小膿腫和微小膿腫，而且有助于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的原發(fā)病灶。但價(jià)格昂貴，在診斷比較困難時(shí)使用。

4、磁共振成像：敏感性不如CT檢查。

5、核素掃描：膠體硫化锝掃描法對(duì)發(fā)現(xiàn)直徑＞2cm的病變較敏感。由于細(xì)菌性肝膿腫大量吸收鎵，而阿米巴肝膿腫鎵濃集在膿腔周?chē)?，所以鎵掃描能增加锝掃描的敏感性。也有?bào)道采用銦111標(biāo)記白細(xì)胞掃描，能發(fā)現(xiàn)超聲和CT未能檢查出的病灶。

鑒別：

1、原發(fā)性肝癌：肝膿腫還沒(méi)有完全液化時(shí)，其影像學(xué)表現(xiàn)與肝癌相似，易誤診。原發(fā)性肝癌患者多有慢性肝病，肝臟質(zhì)硬且表面不光滑，全身情況進(jìn)行性惡化，血清AFP升高。肝血管造影、CT增強(qiáng)掃描、磁共振檢查和肝穿刺活檢均有利于鑒別診斷。

2、膽道感染：起病急、反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，可伴有明顯的皮膚鞏膜黃染，查體膽囊腫大，而肝臟并不腫大，Murphy征陽(yáng)性。腹部超聲或CT檢查可明確診斷。

3、右膈下膿腫：多繼發(fā)于腹腔感染或腹腔手術(shù)后，臨床癥狀與肝膿腫相似，易混淆。腹部超聲或CT檢查可鑒別。

治療

治療方針：

在治療原發(fā)病灶的同時(shí)，使用大量抗生素和全身支持療法，控制炎癥和促進(jìn)炎癥的吸收。

藥物治療：

1、抗生素：細(xì)菌性肝膿腫應(yīng)早期、足量、足療程使用抗生素?？蓞⒄崭腥就緩胶图?xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選藥。當(dāng)病原菌難以確定時(shí)，應(yīng)首先選用廣譜抗生素，兼顧革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌，如第三代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)?？陕?lián)合使用抗厭氧菌藥物，如甲硝唑?？股丿煶桃话銥?～6周。阿米巴肝膿腫并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)也應(yīng)及時(shí)使用抗生素。

2、抗阿米巴藥物：阿米巴肝膿腫首選甲硝唑，一般用藥48小時(shí)后癥狀開(kāi)始緩解，1周左右體溫恢復(fù)正常。對(duì)甲硝唑不能耐受者可選用替硝唑，與甲硝唑?yàn)橥?lèi)藥物，但副作用更小，耐受性好。其他還可選用依米丁、去氧依米丁、磷酸氟喹等藥物。

保守治療：

3cm以下的小膿腫或早期肝膿腫尚未完全液化的患者給予內(nèi)科保守治療。包括全身對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持、積極控制血糖、根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素等，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果回報(bào)后選擇敏感抗生素。同時(shí)治療原發(fā)疾病和伴發(fā)疾病，如膽道疾病等。

補(bǔ)液治療：

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂。對(duì)體質(zhì)虛弱者可給予中心靜脈營(yíng)養(yǎng)液，以改善肝功能，糾正低蛋白血癥等。

其他治療：

穿刺引：對(duì)于膿腫直徑<5cm的病例，可在超聲波或CT引導(dǎo)下僅行穿刺抽膿，必要時(shí)可反復(fù)抽取。對(duì)于膿腔直徑>5cm病例，應(yīng)在超聲波或CT引導(dǎo)下行穿刺置管引流術(shù)；對(duì)于膿腔直徑>5cm，經(jīng)抗生素治療效果不明顯，伴有明顯中毒癥狀的患者，在不能經(jīng)皮引流或引流失敗時(shí)，可采用腹腔鏡下引流術(shù)；其他不適用以上方法的較大肝膿腫，應(yīng)予以手術(shù)切開(kāi)引流。

治療周期：

對(duì)于單個(gè)較大的膿腫可以行經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)，對(duì)于多發(fā)的膿腫一般不適于手術(shù)治療，因此治療的周期長(zhǎng)短跟疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，至少需要兩周以上的時(shí)間。

預(yù)后情況：

1、患者的預(yù)后有賴(lài)于早期診斷和早期治療。阿米巴肝膿腫經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療預(yù)后較好。對(duì)治療反應(yīng)迅速的患者，膿腔內(nèi)的殘余瘢痕組織使囊腔收縮變?。慌紶柪w維結(jié)締組織不斷包繞較大的殘腔。

2、由于能早期診斷加上有足夠的抗生素治療，細(xì)菌性肝膿腫的死亡率已降至5%～10%?；A(chǔ)疾病越嚴(yán)重死亡率越高。由于治療復(fù)雜，同時(shí)需要長(zhǎng)期引流，因而死亡率仍高居50%。

治愈性：

肝膿腫可以治愈，但是需要結(jié)合引起膿腫的病因進(jìn)行針對(duì)性治療為佳。

飲食

飲食調(diào)理：

低脂肪，高營(yíng)養(yǎng)，高維生素，易消化飲食。

飲食建議：

1、大豆及豆制品含有豐富的蛋白質(zhì)、鈣、鐵、磷、維生素B、中等量脂肪及少量碳水化合物對(duì)肝臟修復(fù)非常有益。

2、海鮮類(lèi)例如白帶魚(yú)、黃魚(yú)、銀魚(yú)、及甲殼類(lèi)如牡蠣、蟹等，能增強(qiáng)免疫功能，修復(fù)破壞的組織細(xì)胞、不受病毒侵犯。但選擇、烹調(diào)要得當(dāng)否則會(huì)食物中毒，蒸煮應(yīng)在100攝氏度加熱半小時(shí)以上。若對(duì)海鮮過(guò)敏則忌食，可多食香菇、銀耳、海帶、紫菜等。

3、西瓜有清熱解毒、除煩止渴、利尿降壓之用，富含大量糖、維生素及蛋白酶等。蛋白酶可把不溶性蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為可溶性蛋白質(zhì)。

4、含鉀豐富的食物海帶、米糠及麥麩、杏仁果、澄、葡萄干、香蕉、李子、瓜子。

5、可食動(dòng)物的肝、瘦肉、魚(yú)蝦、雞鴨、蛋類(lèi)等高蛋白、適量脂肪的飲食。

6、新鮮的蔬菜、水果及金針菜、大棗、芝麻、山楂等。

7、綠茶對(duì)肝臟有好處，有抗凝、防止血小板黏附聚集，減輕白細(xì)胞下降和活血化瘀作用。但飲茶應(yīng)適時(shí)適量，清晨可泡一杯不宜太濃，每天茶水總量不超過(guò)1000~1500毫升。在飯前一小時(shí)暫停以免茶水沖淡胃酸，防礙食物吸收。

飲食禁忌：

1、忌食生姜：生姜的主要成分揮發(fā)油、姜辣素和黃樟素能使肝膿腫病人的肝細(xì)胞發(fā)生、壞死以及間質(zhì)組織增生，引起炎癥浸潤(rùn)，肝功能。所以，肝膿腫患者忌食生姜。

2、忌食大蒜：大蒜中的某些成分對(duì)胃、腸有刺激作用，可抑制腸道消化液的分泌，影響食欲和食品的消化，加重肝膿腫病人的厭食、厭油膩和惡心等諸多癥狀。

3、忌食富含高蛋白、高脂肪的食品：雞蛋的蛋黃、肥肉和油炸食品等，患有肝膿腫的病人均不宜大量食用。

4、忌飲酒：由于酒的主要成分是酒精，對(duì)肝臟有直接的損害作用，若大量飲酒，會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)，使病情更為嚴(yán)重。故肝膿腫的飲食不宜飲酒。

預(yù)防

預(yù)防：

1、防止阿米巴痢疾感染：講究個(gè)人衛(wèi)生，不食不潔的飲食，即可以預(yù)防痢疾感染。

2、如患者已有發(fā)熱、肝大及肝區(qū)疼痛等癥狀，尤需及時(shí)予以抗阿米巴治療，病變?cè)缙诙鄶?shù)僅為阿米巴性肝炎，如能及時(shí)治療，?？煞乐鼓撃[形成。

3、提高機(jī)體的健康素質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體的防病抗病能力，同時(shí)應(yīng)盡可能避免可能誘發(fā)機(jī)體抵抗力降低的因素，如大劑量化療、放療及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑。