膽管癌是指起源于膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，主要分為肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌三類。膽管癌可能與膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、肝吸蟲感染、先天性膽管囊腫等因素有關(guān)，早期癥狀隱匿，進(jìn)展后可出現(xiàn)黃疸、皮膚瘙癢、腹痛、體重下降等表現(xiàn)。

1、發(fā)病原因

膽管結(jié)石長期刺激膽管黏膜可能導(dǎo)致上皮異常增生。原發(fā)性硬化性膽管炎患者的膽管壁纖維化增厚，慢性炎癥可能誘發(fā)癌變。華支睪吸蟲或肝吸蟲感染會(huì)引發(fā)膽管慢性炎癥，寄生蟲代謝產(chǎn)物具有致癌性。先天性膽管囊腫患者因膽汁淤積和反復(fù)感染，癌變概率顯著增高。部分病例存在KRAS、TP53等基因突變。

2、病理類型

肝內(nèi)膽管癌發(fā)生在肝內(nèi)二級(jí)以上膽管分支，約占10-20%，影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)占位性病變。肝門部膽管癌位于左右肝管匯合處，占比超過50%，易導(dǎo)致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。遠(yuǎn)端膽管癌發(fā)生在膽總管下段，約占20-30%，常引起膽總管全程擴(kuò)張。組織學(xué)上以腺癌為主，少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌或黏液癌。

3、臨床表現(xiàn)

無痛性進(jìn)行性黃疸是肝門部及遠(yuǎn)端膽管癌的典型癥狀，因膽管梗阻導(dǎo)致膽紅素升高。皮膚瘙癢與膽汁酸鹽沉積刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。右上腹隱痛可能由腫瘤浸潤或膽管擴(kuò)張引起。晚期患者可出現(xiàn)陶土樣便、尿色加深、食欲減退、消瘦等全身癥狀。部分肝內(nèi)膽管癌早期僅表現(xiàn)為堿性磷酸酶升高。

4、診斷方法

超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張或肝內(nèi)占位，是首選篩查手段。磁共振胰膽管成像能清晰顯示腫瘤位置與膽管受累范圍。增強(qiáng)CT有助于評(píng)估血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影兼具診斷和治療功能，可獲取組織病理標(biāo)本。腫瘤標(biāo)志物CA19-9升高對(duì)診斷有提示作用，但缺乏特異性。

5、治療原則

根治性手術(shù)切除是唯一可能治愈的方式，根據(jù)腫瘤位置采用肝切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)或膽管切除術(shù)。不可切除病例可通過膽管支架置入緩解梗阻性黃疸。吉西他濱聯(lián)合順鉑是標(biāo)準(zhǔn)化療方案，靶向治療藥物如培米替尼適用于FGFR2融合突變患者。放療多用于術(shù)后輔助治療或姑息性治療。肝移植僅適用于嚴(yán)格篩選的早期肝門部膽管癌。

膽管癌患者應(yīng)保持高蛋白、高熱量飲食，適量補(bǔ)充中鏈甘油三酯以改善脂肪吸收障礙。避免高脂飲食加重膽汁淤積，可選用魚肉、雞胸肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。術(shù)后患者需定期監(jiān)測(cè)肝功能、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)復(fù)查。出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、大便顏色變淺等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。保持適度活動(dòng)有助于改善消化功能，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致疲勞。