胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤治療進(jìn)展
結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織(簡稱MALT)淋巴瘤占所有淋巴瘤的4%~13%。MALT淋巴瘤多見于女性，患者中位年齡60歲，原始部位胃腸最常見(約45%~56%)，其他部位包括肺、眼和結(jié)膜、甲狀腺、腮腺、皮膚和乳腺等多部位同時(shí)發(fā)生的MALT淋巴瘤約占11%~23%，其中眼結(jié)膜、胃和甲狀腺M(fèi)ALT淋巴瘤患者的預(yù)后最好。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射治療科王連聰
臨床上大多數(shù)MALT淋巴瘤患者為I~ii期，長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)I~ii期MALT淋巴瘤患者很少受到遠(yuǎn)距離的影響，因此很多I~ii期MALT淋巴瘤患者只需局部根治放射治療即可。放射治療是I~ii期MALT淋巴瘤患者根治性治療的主要手段，放射治療患者可以取得良好的療效，保持器官功能的現(xiàn)在，大宗文獻(xiàn)報(bào)道，早期MALT淋巴瘤患者接受單純放射治療的5年生存率達(dá)到95%以上，無病生存(DFS)率達(dá)到77%。
一、胃MALT淋巴瘤診斷
胃MALT淋巴瘤好發(fā)年齡50~60歲，男性略多于女性，癥狀為上消化道出血、上腹痛和消化不良，b組癥狀極少見。通過內(nèi)窺鏡檢查可以更好地明確病變范圍，胃鏡中看到的腫瘤常常位于胃體遠(yuǎn)側(cè)和胃竇，以粘膜下廣泛浸潤為主，胃鏡下多點(diǎn)活檢可以明確病理診斷，如果淋巴瘤病理診斷不明確，建議檢查b細(xì)胞克隆。胃腸造影檢查可見特征x線表現(xiàn)胃MALT淋巴瘤患者，CT掃描可檢測胃壁侵犯深度、胃周圍或腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤侵犯胃周區(qū)域的淋巴結(jié)，極少侵犯外周淋巴結(jié)的臨床上胃MALT淋巴瘤I~iie期最多，占60%~80%，iiii~iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii~iiiiiiiiiiiiiiiiii~iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii臨床研究在幽門螺桿菌(Hp)流行病學(xué)、體外實(shí)驗(yàn)室研究和抗Hp感染治療等方面充分證明了Hp在胃MALT淋巴瘤發(fā)病中的重要性，胃MALT淋巴瘤必須接受Hp感染檢查，胃活檢標(biāo)本必須接受Hp免疫組化檢查。
二、胃MALT淋巴瘤治療
胃MALT淋巴瘤治療方法包括手術(shù)、抗Hp感染、放療和化療。過去的主要治療手段是手術(shù)，如全胃切除或部分胃切除，近年來，保留胃功能的治療成為主要治療手段。
1.抗Hp治療
IE期低度惡性胃MALT淋巴瘤，對抗Hp感染治療有效。對于Hp陽性IE期胃MALT淋巴瘤，抗Hp治療優(yōu)先，文獻(xiàn)報(bào)道局部緩解率為80%~90%，療效持續(xù)，局部復(fù)發(fā)率低，5年跟蹤患者完全緩解(CR)71%，5年生存率達(dá)90%。有薈萃分析顯示 ：抗Hp治療失敗后，與單純化療（68例）相比，放療（112例）可取得較高CR率（97.3%對85.3%，P=0.007），放療可取得與手術(shù)（80例）類似的緩解率（97.3%對92.5%，P=0.2），且較好地保留了器官功能。
2. 放射治療
胃MALT淋巴瘤對放療敏感，放射治療為非創(chuàng)傷性治療手段，能保留患者胃功能，提高生存質(zhì)量。胃MALT淋巴瘤放射治療適應(yīng)證主要為抗感染(抗Hp)無效或Hp陰性IE期、iie期以上、t(11)、(q21)易位或轉(zhuǎn)換的胃MALT淋巴瘤。臨床研究證明，IE期胃MALT淋巴瘤抗Hp感染治療失敗，Hp陰性IE~ⅡE期胃MALT淋巴瘤接受單純放射治療可取得良好治療效果，放射治療已成為I~Ⅱ期胃MALT淋巴瘤的根治治療手段。IE、ⅱE期胃MALT淋巴瘤患者接受放射治療的CR率超過95%，5年的生存率超過80%。
目前尚未對I~ⅱE期胃MALT淋巴瘤的照射目標(biāo)區(qū)完全一致。I期患者的目標(biāo)區(qū)域包括胃和胃周圍放置1.5~2，即全胃和胃周圍淋巴引流區(qū)。ⅱ期患者目標(biāo)區(qū)除了在全胃和胃周圍放置1.5~2次cm，即胃和胃周圍的淋巴引流區(qū)外，還需要腹主動脈旁等淋巴引流區(qū)。處方劑量:亞臨床病爐照射劑量為30gy，大體腫瘤可補(bǔ)充到36gy左右。
3.化學(xué)療法
化學(xué)療法常用于胃MALT淋巴瘤患者術(shù)后或放射治療后輔助治療，以簡單化學(xué)療法為主要治療手段的文獻(xiàn)報(bào)道極少見，化學(xué)療法方案不一致的胃MALT淋巴瘤大部分只能部分緩和，局部復(fù)發(fā)。單純化療的局部控制率約為40%。
4.手術(shù)
胃MALT淋巴瘤傾向于在粘膜下廣泛浸潤，手術(shù)治療經(jīng)常接受全胃切除術(shù)，切除所有腫瘤爐的全胃切除術(shù)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，部分接受胃切除術(shù)的人容易復(fù)發(fā)殘胃。由于胃MALT淋巴瘤通過抗Hp治療、放療能夠取得與手術(shù)治療同樣的療效，并保存了胃的功能，手術(shù)治療已不再是胃MALT淋巴瘤的主要治療手段。低度惡性胃MALT淋巴瘤的手術(shù)治療僅限于腫瘤合并穿孔或急性出血等急癥情況。
三、治療建議或選擇
基于上述臨床研究證據(jù)，美國NCCN指南建議，低度惡性胃MALT淋巴瘤的小腫塊臨床ⅠE期、Hp陽性者接受抗Hp治療3周，同時(shí)合用組胺H2受體阻滯劑。3個(gè)月后通過內(nèi)鏡病理和Hp檢查，結(jié)果均為陰性時(shí)，隨訪觀察。Hp為陽性時(shí)，淋巴瘤為陰性或淋巴瘤為陽性，但病情穩(wěn)定時(shí)，可選擇二線抗菌藥物治療3周。無論是Hp陽性還是陰性，如果胃MALT淋巴瘤沒有得到控制或者病情發(fā)展，都要考慮放射治療。對于大腫塊IE期或iie期，Hp陰性者首先考慮放射治療。
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