雙側(cè)瞳孔不等大常見于小腦幕切跡疝，也可能與枕骨大孔疝有關(guān)。小腦幕切跡疝多由顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦組織移位引起，枕骨大孔疝則與后顱窩占位性病變或腦水腫相關(guān)。需結(jié)合頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀綜合判斷，屬于神經(jīng)科急癥。

1、小腦幕切跡疝

小腦幕切跡疝是顱內(nèi)壓急劇升高時顳葉鉤回疝入小腦幕切跡所致，典型表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔散大、對光反射消失。發(fā)病與硬膜外血腫、腦出血、大面積腦梗死等占位性病變相關(guān)，常伴隨劇烈頭痛、噴射性嘔吐及進(jìn)行性意識障礙。確診需通過頭顱CT或MRI檢查，緊急處理包括甘露醇注射液降低顱壓，必要時行去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)。

2、枕骨大孔疝

枕骨大孔疝因小腦扁桃體下疝壓迫延髓生命中樞，早期可能出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，后期發(fā)展為雙側(cè)瞳孔固定。常見于后顱窩腫瘤、小腦出血或重度腦水腫，可突發(fā)呼吸驟停?；颊叨嘤蓄i項(xiàng)強(qiáng)直、血壓波動等腦干受壓表現(xiàn)，需緊急行腦室穿刺引流或后顱窩減壓術(shù)，配合使用呋塞米注射液控制腦水腫。

3、腦外傷繼發(fā)血腫

顱腦外傷后硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫可導(dǎo)致局部腦組織移位，引發(fā)瞳孔不等大。急性期表現(xiàn)為傷側(cè)瞳孔擴(kuò)大伴意識水平下降，慢性硬膜下血腫可能僅有輕微頭痛和反應(yīng)遲鈍。影像學(xué)檢查可明確血腫位置與體積，治療需根據(jù)病情選擇保守觀察、鉆孔引流術(shù)或開顱血腫清除術(shù)。

4、腦腫瘤占位效應(yīng)

生長迅速的腦腫瘤如膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤可引起中線結(jié)構(gòu)偏移，形成腦疝導(dǎo)致瞳孔改變。患者通常有進(jìn)行性加重的頭痛、視乳頭水腫等慢性顱高壓表現(xiàn)，可能伴隨肢體癱瘓或癲癇發(fā)作。治療需手術(shù)切除腫瘤結(jié)合放化療，術(shù)前可短期使用地塞米松磷酸鈉注射液減輕瘤周水腫。

5、腦血管畸形破裂

動靜脈畸形或動脈瘤破裂出血可突發(fā)腦疝，表現(xiàn)為瞳孔不等大伴意識喪失。常見于青壯年突發(fā)劇烈頭痛后出現(xiàn)腦膜刺激征，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血。需緊急介入栓塞或開顱夾閉病變血管，同時使用尼莫地平注射液預(yù)防腦血管痙攣。

出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大應(yīng)立即保持患者頭高位并避免搬動頸部，監(jiān)測呼吸循環(huán)功能。所有疑似腦疝患者均需禁食禁水，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至有神經(jīng)外科條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。后續(xù)康復(fù)期應(yīng)定期復(fù)查頭顱影像，控制高血壓等基礎(chǔ)疾病，避免用力排便、劇烈咳嗽等可能升高顱壓的行為，營養(yǎng)支持以高蛋白低鈉飲食為主。