IgA腎病強調(diào)盡早治療，但“盡早”到底是指什么時候呢？（單選）

　　A.一旦腎功能開始下降，立刻開始治療

　　B.尿蛋白水平明顯升高到1.0克/天以上，雖然腎功能沒有下降，也要開始治療

　　C.尿蛋白水平≥0.5克/天，已經(jīng)需要開始或強化治療

　　IgA腎病患者究竟需要多早開始治療？又該如何治療？3月12日是世界腎臟日，在這個特殊的日子，讓我們關(guān)注腎臟健康，咱們今天來聊一聊，對于IgA腎病的治療，何時是早？

　　問題1：腎功能剛開始下降，算早嗎？

　　答案很明確：不算。

　　我們的腎臟擁有強大儲備力量，它由數(shù)以百萬計的“腎單位”組成，平時只需要部分成員工作，就能滿足需求。當(dāng)部分腎單位病變“倒下”，健康腎單位會默默頂上繼續(xù)工作。

　　此階段，即使腎臟內(nèi)部已出現(xiàn)損傷，常規(guī)的腎功能指標(biāo)也可能暫時正常。很多早期的IgA腎病患者，只是在體檢時發(fā)現(xiàn)了鏡下血尿或輕度蛋白尿，而自己并沒有感覺到任何水腫、乏力等不適，腎功能指標(biāo)也沒有異常，因而忽視病情。

　　然而，這種平靜是假象。當(dāng)病變持續(xù)進(jìn)展，倒下的腎單位越來越多，直到超過了腎臟的代償極限，我們才會在化驗單上看到腎功能指標(biāo)開始“報警”。此時腎臟的損傷可能已經(jīng)蔓延大半，腎功能就可能像坐上了滑梯，出現(xiàn)斷崖式下降。

　　因此，真正的“盡早”治療，絕不是等到腎功能被突破才開始。而是要趕在它出現(xiàn)問題之前，在腎臟的儲備力量尚未耗盡、損傷還可控的時候，就牢牢抓住治療的機會。

　　問題2：何時需要穿刺確診？

　　答案：對于懷疑是IgA腎病的患者，尿蛋白達(dá)到或超過0.5g/天是需要腎穿刺的“信號”。

　　尿蛋白≥0.5克/天，是腎功能開始受損的重要警戒線。大量研究顯示，當(dāng)尿蛋白超過0.5g/天時，患者的腎衰竭風(fēng)險已經(jīng)顯著升高。而盡早確診，對于后續(xù)采取針對性治療、盡快控制病情并延緩腎衰竭具有重要意義。

　　IgA腎病的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”依然是腎臟穿刺活檢。很多患者在早期癥狀非常輕微，可能僅僅表現(xiàn)為輕度蛋白尿，如果不加以確診和針對性干預(yù)，等到癥狀明顯時，往往已錯過最佳時機。這也提示我們，發(fā)現(xiàn)尿蛋白升高后要及時到醫(yī)院檢查，不要等到腎功能出問題了才就醫(yī)。

《中國成人IgA腎病及IgA血管炎腎炎臨床實踐指南（2025）》的推薦[1]

　　問題3:何時需要啟動治療？

　　答案：同樣是尿蛋白≥0.5g/天，具體分析如下：

　　尿蛋白1.0克/天、0.5克/天、0.3克/天，哪個是開始治療的“警戒線”？

　　2025 KDIGO指南推薦，對于IgA腎病患者，若其尿蛋白≥0.5克/天（或等效值），均應(yīng)考慮開始治療或加強治療。

2025KDIGO指南的推薦[2]

　　為什么是0.5克/天？還有我們經(jīng)常見到的尿蛋白1.0克/天和0.3克/天都有什么意義？

　　（1）1.0克/天：曾經(jīng)的安全線，如今已不夠用

　　早期的研究顯示，對于IgA腎病，將尿蛋白控制在<1克/天可以安全有效地改善患者預(yù)后，因此當(dāng)時的指南建議IgA腎病的治療目標(biāo)是尿蛋白<1克/天[3]。

　　但是近年來，我國和英國的研究均發(fā)現(xiàn)，即使尿蛋白控制在0.5~1.0克/天，仍然有30%的患者在10年內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭[1]。

　　（2）0.5克/天：真正的風(fēng)險分水嶺

　　北京大學(xué)第一醫(yī)院的大型流調(diào)研究[4]顯示，尿蛋白0.5克/天就像一個分界線：尿蛋白水平低于這條線時，腎衰竭風(fēng)險相對較低；高于這條線時，腎衰竭的風(fēng)險顯著升高。

　　更重要的是，與僅將尿蛋白控制在0.5~1.0克/天的患者相比，那些長期維持在0.5克/天以下的患者，其腎臟保護獲益顯著更大。

　?。?）0.3克/天：更高追求的理想目標(biāo)

　　前面提到的北京大學(xué)第一醫(yī)院的研究還發(fā)現(xiàn)，尿蛋白水平越低，未來得腎衰竭的風(fēng)險就越低；尿蛋白水平越低，eGFR下降速度越慢：＜0.3克/天的eGFR下降速度是每年0.5mL/min/1.73m2，0.3~0.5克/天是0.8mL/min/1.73m2，0.5~1.0克/天是1.6mL/min/1.73m2，＞1.0克/天是3.3mL/min/1.73m2。

　　數(shù)據(jù)清晰地表明，將尿蛋白控制在0.3克/天以內(nèi)或者0.3~0.5克/天，已經(jīng)能較好地實現(xiàn)避免腎衰竭的長期目標(biāo)——eGFR的每年下降速率小于1 mL/min/1.73m2。

　　指南已經(jīng)將“0.3克/天以內(nèi)”作為IgA腎病尿蛋白控制的理想目標(biāo)，但目前尚沒有推薦將尿蛋白超過0.3克/天作為啟動治療的“指示燈”。

　　早期治療，只接受支持治療夠不夠？

　　我們知道，IgA腎病的腎臟損傷可以分為兩類：

　　1.免疫炎癥性損傷：致病性IgA及其免疫復(fù)合物沉積在腎臟，引發(fā)補體激活等炎癥反應(yīng)，對腎臟造成破壞；

　　2.繼發(fā)性CKD損傷：腎臟受到免疫炎癥性損傷后，一部分腎小球會變硬、失去功能，剩余的腎小球需要加班工作，長期處于高壓力、高過濾的狀態(tài)，還有蛋白尿本身對腎小管的損傷，導(dǎo)致疾病持續(xù)進(jìn)展。

　　支持性治療，主要針對的是繼發(fā)性CKD損傷。如果只進(jìn)行支持性治療，免疫炎癥損傷仍會源源不斷地產(chǎn)生。單純通過支持治療藥物（如沙坦/普利）改善腎小球高濾過狀態(tài)來控制蛋白尿，可能會掩蓋真實存在的免疫損傷，使得病變在“平靜”的外表下悄悄進(jìn)展。

　　所以，我國最新的指南已經(jīng)不在強調(diào)“先進(jìn)行支持性治療，觀察幾個月再看是否加用抗炎和對因治療”了，而是建議大多數(shù)進(jìn)展性患者，需要同時綜合考慮“支持治療基礎(chǔ)上同時啟動抗炎及對因治療”的治療策略。

　　KDIGO指南同樣建議，對于所有有腎功能進(jìn)行性衰退風(fēng)險的IgA腎病患者，均應(yīng)進(jìn)行9個月的布地奈德腸溶膠囊的治療。

2025KDIGO指南的推薦

　　小結(jié)

　　對于IgA腎病啟動治療的時機，

　　回到開頭那道選擇題，現(xiàn)在答案已經(jīng)很清晰了：

　　×A.等腎功能開始下降再治療——這已經(jīng)太晚了。

　　×B.等尿蛋白超過1.0克/天再治療——這個舊標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)過時。

　　√C.尿蛋白≥0.5克/天，就需要開始或強化治療——這才是今天指南推薦的“警戒線”。

　　發(fā)現(xiàn)尿蛋白升高，別等、別拖、別觀望。早診、早治才是保護腎臟最有效的辦法！此外，早期治療也不能只靠“減負(fù)”（支持治療），更要“滅火”（對因治療控制免疫炎癥），只有對癥治療和對因治療強強聯(lián)合，才能為IgA腎病患者爭取到最好的長期預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]中國成人IgA腎病及IgA血管炎腎炎臨床實踐指南（2025）

[2]2025版KDIGO IgA腎病和IgA血管炎臨床管理實踐指南

[3]2021 KDIGO臨床實踐指南：腎小球疾病的管理

[4]Shen X, Chen P, Liu M, et al. Long-term outcomes of IgA nephropathy in China. Nephrol Dial Transplant. 2025 May 30;40(6):1137-1146.