吃降壓藥不能喝牛奶？提醒：長期服用降壓藥，最好遠離“5物”
關鍵詞：牛奶
在今年的國務院
26
號文中，曾明確要在
11
個醫(yī)改試點省份和
200
個試點城市推廣
“
兩票制
”
，該范圍占全國
333
個地級市的
60%
。
12
月
1
日，繼四川流傳該省兩票制實施意見征求意見稿之后，重慶兩票制的實施方案（試行）稿也出現(xiàn)在網(wǎng)絡上。
該方案第一句話就是
“
根據(jù)國務院醫(yī)改辦等九部委（局）《在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行
‘
兩票制
’
的實施意見（試行）》和重慶市人民政府《關于印發(fā)重慶市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知》要求，為做好公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購
‘
兩票制
’
工作，結(jié)合我市實際，制定本實施方案
”
。
第一句就提到了文件的依據(jù)是國家的
“
兩票制
”
文件，如果國家的文件都還沒有定稿，又如何
“
依據(jù)
”
呢？因此，不少行業(yè)人士認定：國家的兩票制政策文件已經(jīng)定稿，并即將由九部委聯(lián)合印發(fā)。而涉及的九個部門則有：國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源和社會保障部、商務部、稅務總局、工商總局、食品藥品監(jiān)管總局
……
網(wǎng)傳最接近
“
國家版
”
的重慶
“
兩票制
”
猜測歸猜測，筆者從網(wǎng)絡搜集信息（備注：重慶市政府尚未公開該文件）發(fā)現(xiàn)，重慶兩票制的主要內(nèi)容包括以下幾個方面：
視同為生產(chǎn)企業(yè)的情況
1
）藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品國內(nèi)總代理，可視為生產(chǎn)企業(yè)；
2
）合規(guī)委托生產(chǎn)藥品，委托企業(yè)（集團）設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司；
3
）上市許可人合規(guī)委托生產(chǎn)企業(yè)或商業(yè)公司代為銷售藥品；
以上三種情況僅限
1
家商業(yè)公司、
1
家國內(nèi)總代理。
商業(yè)端
1
）藥品流通企業(yè)內(nèi)部總公司、分公司、全資或控股子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許調(diào)撥一次。對實施藥房托管的公立醫(yī)院機構(gòu)，經(jīng)營企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購銷行為，即不得開票。
2
）鼓勵一票制
實施范圍
1
）全市所有公立醫(yī)療機構(gòu)全部實施兩票制
2
）區(qū)縣基層醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況可增加一票
3
）鼓勵部隊、非公醫(yī)療機構(gòu)實施兩票制
實施時間
2016
年
12
月
30
日啟動兩票制。
過渡期
1
）
2017
年
5
月
31
日前為過渡期；
2
）過渡期內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)應充分考慮醫(yī)療機構(gòu)原有配送渠道等因素，確定在我市的一級商業(yè)代理關系，于
4
月
1
日前在藥交平臺更新，同時簽署并公示承諾書；
2
）過渡期內(nèi)經(jīng)營企業(yè)應妥善處理庫存藥品中不符合兩票制規(guī)定的藥品，醫(yī)療機構(gòu)在生產(chǎn)企業(yè)一級商業(yè)代理關系未確定前，暫可按原渠道采購藥品，
4
月
1
日后應調(diào)整優(yōu)化配送渠道；
3
）過渡區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)確需增加一票的，應通過公開遴選確定經(jīng)營企業(yè)并備案；
4
）
2017
年
6
月
1
日起，全市所有公立醫(yī)療機構(gòu)正式全面實施兩票制。
綜合評價
1
）批文持有者的認定：重慶的兩票制規(guī)定，對藥品批文持有者委托生產(chǎn)的情況視為生產(chǎn)企業(yè)，這是在福建、安徽、陜西、寧夏、四川的基礎上的一次大膽突破，這讓很多有此情況的
“
國內(nèi)總代理
”
吃了一顆定心丸。此前上述省份僅對上市許可人委托生產(chǎn)進行界定，但上市許可人制度畢竟剛剛推行，很多政策仍需細化和落地，有批文的
“
國內(nèi)總代理
”
也未能獲得等同于上市許可人的身份。這是一項符合實際情況的政策。
2
）過渡期：采用過渡期政策，在一定時間期限內(nèi)給醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)公司、生產(chǎn)企業(yè)有一個調(diào)整和適應期，也非常人性化，值得肯定。
3
）此外，允許基層醫(yī)療機構(gòu)增加一票的做法，也是保障藥品供應的一項舉措。
國家加碼兩票制
“
時間軸
”
4
月
6
日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，確定了
2016
年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點，首次提出推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的
“
兩票制
”
，使中間環(huán)節(jié)加價透明化。
20
天后的
4
月
26
日，國務院辦公廳《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
2016
年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)〔
2016
〕
26
號），要求綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行
“
兩票制
”
，積極鼓勵公立醫(yī)院綜合改革試點城市推行
“
兩票制
”
，鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價格。
7
月
19
日，國家衛(wèi)計委等
9
部委聯(lián)合發(fā)布了《關于印發(fā)
2016
年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔
2016
〕
172
號），再次提出
“
在綜合醫(yī)改試點省和城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)的藥品、耗材采購中實行
‘
兩票制
’”
。
11
月
8
日，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組《關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》中，進一步提出公立醫(yī)院藥品采購逐步實行
“
兩票制
”
，鼓勵其他醫(yī)療機構(gòu)推行
“
兩票制
”
，減少藥品流通領域中間環(huán)節(jié)，提高流通企業(yè)集中度，打擊
“
過票洗錢
”
，降低藥品虛高價格，凈化流通環(huán)境。
各省
“
兩票制
”
推進情況
至今，已有
12
個省份出臺了實施
“
兩票制
”
的相關政策，其中福建、安徽、陜西已正式落地。
福建省
從
2010
年
5
月基藥第七標正式執(zhí)行，走過了將近
6
個年頭，可以說是國內(nèi)第一個真正意義上執(zhí)行
“
兩票制
”
的省份。
此外，該省近期發(fā)布《關于省屬公立醫(yī)院基礎輸液確標的通知》的內(nèi)部文件，明確要求醫(yī)院根據(jù)第一、二批基礎輸液限價掛網(wǎng)結(jié)果進行選擇采購，醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算，嚴格執(zhí)行
“
一票制
”
。
江蘇省
2016
年
4
月發(fā)布了
“
兩票制
”
征求意見稿，但截止目前還在動員階段，沒有具體的實施政策和時間表。
安徽省
2016
年
10
月
8
日，安徽食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《安徽省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購推行
“
兩票制
”
實施意見》，要求所有公立醫(yī)院自
2016
年
11
月
1
日起正式實行
“
兩票制
”
。
浙江省
2015
年
7
月，浙江省藥械采購平臺發(fā)布了《關于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機制的意見》，明確了
15
家醫(yī)院執(zhí)行
“
三流合一
”
配送政策。
2016
年
5
月運行新平臺，加速了
“
三流合一
”
的政策推進。
浙江省計劃今年年底起全省
70%
以上的公立醫(yī)院實行
“
一票制
”
，即生產(chǎn)企業(yè)直接把稅票開到醫(yī)院，并借助信息化平臺，實現(xiàn)
“
三流（信息流、資金流、物流）合一
”
，
1
個月內(nèi)必須結(jié)款給生產(chǎn)企業(yè)。
四川省
2016
年
7
月
5
日，四川省政府公布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》，其中對于國務院要求醫(yī)改試點省份推行
“
兩票制
”
的相關表述，在該文件中變成了
“
在條件成熟的地方推行兩票制
”
，并不是在全省范圍內(nèi)全面推行
“
兩票制
”
。
從
2016
年
12
月
31
日起，四川在全省公立醫(yī)療機構(gòu)（除少數(shù)民族地區(qū)和其他地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)外）全面實施兩票制。
重慶市
2016
年
12
月
30
日啟動兩票制，
2017
年
5
月
31
日前為過渡期，
2017
年
6
月
1
日起，重慶市所有公立醫(yī)療機構(gòu)正式全面實施兩票制。
陜西省
2016
年
10
月
17
日，陜西省衛(wèi)計委正式公布《關于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》，
“
兩票制
”
正式落地。
從
2017
年
1
月
1
日起，陜西省城市公立醫(yī)院全部實施
“
兩票制
”
。目前已經(jīng)有陜西省人民醫(yī)院、陜西省中醫(yī)院、陜西省第二人民醫(yī)院、安康市婦幼保健院發(fā)文，明確提前實施
“
兩票制
”
配送政策。
上海市
上海的
“
兩票制
”
伴隨著
GPO
的執(zhí)行，但
2016
年
7
月
7
日由
29
家商業(yè)聯(lián)合發(fā)布的《關于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行
GPO
工作的建議》產(chǎn)生了很大的影響，因為牽扯到很多郊縣等較小商業(yè)公司的生存問題，甚至會導致社會穩(wěn)定問題，
GPO
的
“
兩票制
”
被緊急叫停，原定
2016
年底執(zhí)行的時間表看來存在很大的不確定性。
湖南省
2016
年
6
月
15
日省政府發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知》，明確規(guī)定推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的
“
兩票制
”
。
廣東省
2016
年
7
月廣東省發(fā)布了《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
2016
年工作要點》，明確了
2017
年起穩(wěn)步推行。結(jié)合醫(yī)改文件判斷，試點城市
（深圳、珠海、東莞、中山、惠州、江門、肇慶
)
應該會有帶頭率先實施的城市，也不排除非試點城市積極跟進，這要看接下來各地醫(yī)藥衛(wèi)生主政者對當?shù)蒯t(yī)改的態(tài)度。
吉林省
2016
年
11
月
4
日，吉林省發(fā)布了《關于貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神加快衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展的實施意見》，明確說明了
2017
年推行
“
兩票制
”
，但有待
“
兩票制
”
執(zhí)行的細則發(fā)布。
河北省
從非公開渠道獲得《河北省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購推行
“
兩票制
”
的實施意見
（征求意見稿
)
》，文件規(guī)定
2017
年
5
月
1
日起全省公立醫(yī)療機構(gòu)推行
“
兩票制
”
。意見規(guī)定，生產(chǎn)企業(yè)內(nèi)部僅銷售本企業(yè)的經(jīng)營企業(yè)、進口總代理以及藥品上市許可持有人委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或批發(fā)企業(yè)代理銷售藥品可視為生產(chǎn)企業(yè)。
山東省
2016
年
11
月山東衛(wèi)計委下發(fā)《關于執(zhí)行新一輪藥品集中采購結(jié)果的通知》，通知明確提出，濟南、青島、東營、濰坊、威海、濱州
6
個地市按照要求，穩(wěn)步推行藥品采購
“
兩票制
”
，新標的執(zhí)行將對整個藥品流通產(chǎn)生巨大影響。
媒體及行業(yè)人士評論
人民日報：
“
兩票制
”
政策的制定，國家的初衷是希望減少流通環(huán)節(jié)來降低藥價，可事實是，單純通過
“
兩票制
”
這一招來降低藥價，難度還是相當大的，但通過
“
營改增
”
、藥企成本核查、降低藥占比、醫(yī)保支付、全國價格聯(lián)動、分級診療等組合拳來改變醫(yī)和藥的關系，降低藥價的實際效果就可預見了。
“
兩票制
”
對行業(yè)的影響是顯而易見的，特別是對淘汰掛靠、過票等行業(yè)不規(guī)范行為有極大推動作用，也將導致流通領域的商業(yè)集中度越來越高，便于國家建立藥品價格追溯制度。
“
兩票制
”
縮短了流通環(huán)節(jié)，藥價就降下來了？實際上，醫(yī)院采購價格在政府集中招標中已確定，實行零差率的公立醫(yī)院按中標價采購。在新一輪的集中招標中，中標價會不會因
“
兩票制
”
下降，需要看下一步的政策規(guī)定。
北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任、醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文：
即使兩票制讓藥價降下來了，但醫(yī)療費用不一定能降下來。如果不能建立促進醫(yī)院和醫(yī)務人員主動回歸醫(yī)學規(guī)律的體制和機制，醫(yī)院為了發(fā)展，也會有辦法獲取不合理收入。所以，仍要強調(diào)公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性的科學合理的經(jīng)費收入，才能徹底杜絕
“
按下葫蘆浮起瓢
”
現(xiàn)象。
武漢大學公共衛(wèi)生學院院長毛宗福：
接下來政策會不斷完善，調(diào)整醫(yī)療服務價格到合理區(qū)間，改革醫(yī)保支付方式，加強監(jiān)管。只要改革以
“
三醫(yī)聯(lián)動
”
的方式推進，扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的體制，藥企逐步改變小散亂的惡性競爭局面，藥品最終會回歸合理價位。
網(wǎng)友評論：
“
兩票制
”
開始實施，醫(yī)藥代表要不就制藥，要不就看病！
在藥品實行招標的年代，價格以中標為準，兩票和多票影響到中標價格了嗎？兩票制減少了多少的工作崗位，多少人會因此失業(yè)，政府有去核算過嗎？