讀懂心肌梗死的心電圖，關(guān)鍵在于識(shí)別其特征性改變，主要包括ST段抬高或壓低、異常Q波形成以及T波動(dòng)態(tài)演變。

一、ST段改變

ST段改變是急性心肌梗死最早期和最關(guān)鍵的征象之一。ST段抬高型心肌梗死表現(xiàn)為面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高，常與T波融合形成單向曲線，這是冠狀動(dòng)脈急性完全閉塞的典型表現(xiàn)。ST段壓低則可能提示非ST段抬高型心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛，反映心內(nèi)膜下心肌缺血。識(shí)別ST段改變的形態(tài)、幅度和涉及的導(dǎo)聯(lián)范圍，有助于判斷梗死的部位和范圍，例如前壁梗死常見于V1至V4導(dǎo)聯(lián)，下壁梗死常見于II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)。

二、異常Q波

異常Q波是心肌透壁性壞死的標(biāo)志，通常在心肌梗死發(fā)生數(shù)小時(shí)至數(shù)天后出現(xiàn)。其特征是Q波寬度超過0.04秒，深度超過同導(dǎo)聯(lián)R波的四分之一。異常Q波的出現(xiàn)意味著該區(qū)域心肌已發(fā)生不可逆的壞死，心電圖上的電活動(dòng)消失。根據(jù)異常Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)，可以推斷梗死相關(guān)動(dòng)脈，如下壁導(dǎo)聯(lián)的異常Q波常提示右冠狀動(dòng)脈或回旋支病變。需要鑒別生理性Q波和位置性Q波，避免誤判。

三、T波演變

T波在心肌梗死過程中呈現(xiàn)規(guī)律性的動(dòng)態(tài)演變，對(duì)判斷梗死發(fā)生時(shí)間有重要價(jià)值。在超急性期，面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)高聳直立的T波。隨著缺血加重，T波可迅速轉(zhuǎn)為倒置，呈對(duì)稱的箭頭樣，稱為冠狀T波。在恢復(fù)期，倒置的T波可能逐漸變淺或恢復(fù)正常，但部分患者T波倒置可能長期存在。觀察T波的形態(tài)、極性和演變過程，結(jié)合臨床癥狀，有助于評(píng)估心肌缺血的嚴(yán)重程度和梗死后的恢復(fù)情況。

四、梗死定位

通過分析心電圖不同導(dǎo)聯(lián)的異常表現(xiàn)，可以對(duì)心肌梗死進(jìn)行定位診斷。前間壁梗死主要影響V1至V3導(dǎo)聯(lián)，廣泛前壁梗死影響V1至V5、I、aVL導(dǎo)聯(lián)，下壁梗死影響II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)，側(cè)壁梗死影響I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)，后壁梗死則表現(xiàn)為V1、V2導(dǎo)聯(lián)的鏡像改變，如R波增高和ST段壓低。準(zhǔn)確定位對(duì)于指導(dǎo)臨床治療，如選擇再灌注策略和判斷預(yù)后，具有決定性意義。

五、心律失常識(shí)別

心肌梗死常并發(fā)各種心律失常，心電圖需密切監(jiān)測(cè)識(shí)別。常見的心律失常包括室性早搏、室性心動(dòng)過速甚至心室顫動(dòng)，這些是急性期猝死的主要原因。也可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，尤其在下壁心肌梗死中更常見，因右冠狀動(dòng)脈閉塞常影響竇房結(jié)和房室結(jié)血供。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確判斷這些心律失常的類型，對(duì)于采取緊急干預(yù)措施，如電復(fù)律或臨時(shí)起搏，至關(guān)重要。

掌握心肌梗死的心電圖解讀是一項(xiàng)核心臨床技能，需要系統(tǒng)學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐。除了識(shí)別上述特征，還必須將心電圖表現(xiàn)與患者的臨床癥狀、心肌酶學(xué)結(jié)果緊密結(jié)合進(jìn)行綜合判斷。對(duì)于疑似心肌梗死的患者，應(yīng)立即進(jìn)行心電圖檢查并動(dòng)態(tài)復(fù)查，因?yàn)閳D形可能在短時(shí)間內(nèi)迅速演變。臨床醫(yī)生應(yīng)接受規(guī)范培訓(xùn)，提高讀圖準(zhǔn)確性和效率，任何不確定或高危圖形都應(yīng)及時(shí)請(qǐng)心血管?？漆t(yī)生會(huì)診，以確保患者獲得最快、最恰當(dāng)?shù)木戎?，最大程度挽救瀕死心肌，改善患者預(yù)后。